希恩综合征一般治疗
希恩综合征西医治疗
一、治疗
1.一般治疗
患者应加强营养，宜进高蛋白、高能量、富含维生素的食物。平时应注意休息，尽力防止感染，避免精神刺激，避免过度劳累和激动，保持心情愉快，冬季加强保暖。
2.病因治疗
对于病因明确的病人应尽量作病因治疗，如垂体及其邻近部位肿瘤引起者可做肿瘤切除或放射治疗。但很多情况下，腺垂体功能减退一经形成就无从作病因治疗(如产时或产后大出血以及垂体手术引起的腺垂体功能减退)。
3.内分泌治疗
(1)GH不足的治疗：
儿童期起病者应积极补充GH，具体治疗方法同GH缺乏性侏儒症。成年起病者如存在GH不足，是否应补充GH尚无统一意见。不过，晚近的许多资料显示，补充GH具有改善生活质量，增加骨密度，减轻肥胖等益处。因此，对于经济条件许可者最好给予GH制剂。
(2)ACTH不足的治疗：
ACTH不足是通过肾上腺皮质功能减退而表现出来的，且ACTH不能口服，补给不易，故目前一般通过肾上腺皮质激素的替代来纠正ACTH不足引起的症状。氢化可的松为生理性糖皮质激素，故为首选，12.5～25mg/d，清晨和午后2次服用，清晨剂量宜稍大于午后。也可选用可的松或泼尼松，可的松剂量可同氢化可的松，泼尼松为2.5～5mg/d。泼尼松需在肝脏转化后才具有活性，故有肝功能受损者不宜使用泼尼松。如存在应激(发热、感染、创伤等)，应加大剂量，氢化可的松可用至200～300mg/d。
补充糖皮质激素后，病人的体力和精神面貌可有明显改善，血压回升，排泄水负荷的能力增强。用药剂量过大可出现失眠、精神失常等症状，应予注意。
(3)TSH不足的治疗：
同ACTH不足的治疗一样，目前，也是采用甲状腺激素替代的方法来纠正TSH不足引起的症状。甲状腺激素替代治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。如用甲状腺粉(片)，可从20～40mg/d开始，每2周加量1次，每次可增加20mg，直至60～120mg/d，以后一直维持。用药量可根据季节调整，冬季气候寒冷，剂量宜稍大，夏季可略小。如用左甲状腺素钠，可从50μg/d开始，在数周内增至100～200μg/d;如用碘赛罗宁(T3 )可从10～20μg/d开始，在数周内增至50～75μg/d。碘赛罗宁(T3 )作用快而短，不适于长期替代治疗，故目前一般多用甲状腺粉(片)或左甲状腺素钠。
应该注意的是，甲状腺激素替代治疗应在糖皮质激素替代治疗的基础上进行，如单用甲状腺激素，可因代谢增加而加重糖皮质激素缺乏，甚至诱发危象。但如单用糖皮质激素，也可加重甲状腺激素缺乏，故应联合补充2种激素，且糖皮质激素替代应先于甲状腺激素替代。
(4)LH/FSH不足的治疗：
LH/FSH不足的治疗比较复杂，其治疗方案应根据年龄(少年还是成年)、性别、病变部位(下丘脑还是垂体)、有无生育要求而确定。青春期前起病者，无论男女其治疗的目标都是让病人获得正常的性发育并保持有效的性能力和生育能力。原发性(垂体性)LH/FSH不足者可补充促性腺激素，继发性(下丘脑性)LH/FSH不足者可补充促性腺激素或GnRH，在病人完成性发育及生育后可改用性激素治疗。青春期后起病且有生育要求者，如为原发性LH/FSH不足应补充促性腺激素，如为继发性LH/FSH不足可给予促性腺激素或GnRH。青春期后起病无生育要求者可给予性激素，男性给予雄激素制剂，年轻女性给予雌激素和孕激素以获得人工月经周期，老年女性可给予替代性雌激素。子宫完好者应给予孕激素(如甲羟孕酮)，以免子宫内膜过度增殖诱发子宫内膜癌。
①GnRH的治疗：
GnRH亦即LHRH，它于20世纪80年代初开始用于下丘脑性性腺功能减退症的治疗，它对垂体病变引起的性腺功能减退症和原发性性腺功能减退症无治疗作用。生理状态下，GnRH呈脉冲性分泌，男性大约每2小时释放1次，女性大约每90分钟释放1次。GnRH这种分泌特性为其生理效应所必需，因为持续给予GnRH将抑制LH/FSH的分泌(失敏现象)。因此临床上必须以脉冲的方式给药，这一般是通过GnRH泵输注的方法实现的。市售GnRH泵的脉冲释放频率可以自行调节，一般采用每90分钟或2小时释放1次。每个脉冲释出的药量以2.5～20μg为宜，少数男性病人可用至40μg。剂量过大可出现失敏现象，从而抑制垂体LH/FSH的分泌，于疾病不利。有少数病人在用药过程中可产生抗GnRH的抗体，抗体的出现将显著降低疗效。
GnRH脉冲式泵输注的疗效是肯定的。在女性，其诱导排卵的成功率达90%，同促性腺激素治疗相比，其引起多胎妊娠及卵巢过度刺激的机会大大减小，但其对合并有高雄激素的妇女疗效较差。在男性，GnRH治疗可使80%～95%的病人出现正常的性发育。同促性腺激素治疗相比，GnRH治疗能更快、更有效地促进睾丸的发育及生精作用。GnRH治疗能使50%～75%的病人精子数目达到正常水平。GnRH治疗在恢复精子的活力及形态方面则更为有效，因此，即使是治疗后精子数目未达到正常水平的病人仍有可能生育。
在某些女性病人，雌激素拮抗药氯米芬也可诱发排卵。氯米芬能同雌激素受体结合而阻断雌激素对GnRH的负反馈抑制，使GnRH分泌增加，从而诱导排卵。但氯米芬由于有抗雌激素的副作用，目前已较少使用。
②促性腺激素治疗：
主要的促性腺激素制剂有垂体源促性腺激素、重组FSH(recFSH。)、重组LH(recLH)、绒促性素(人绒毛膜促性腺激素)及尿促性素(人绝经后促性腺激素)。垂体源促性腺激素含有LH和FSH但来源有限，无实用价值，recFSH和recLH尚未推广应用，目前常用的为绒促性素(HCG)和尿促性素(HMG)。绒促性素(HCG)的作用与LH相似，在女性促进排卵，在男性促进雄激素的合成;尿促性素(HMG)亦称促月经素(menotropin)，既含有LH也含有FSH，但以FSH为主，在女性主要促进卵泡成熟，在男性主要促进生精。
促性腺激素治疗的对象主要为那些希望生育的病人。对女性病人来说，一般先给予尿促性素(HMG)使卵泡发育，待卵泡成熟后再用绒促性素(HCG)促发排卵。尿促性素(HMG)治疗目前提倡低剂量方案，可从75U/d开始，连续使用7～14天，如无卵泡成熟可将剂量加半(112.5U/d)，再用7～14天，如还没有排卵，可再增加起始量的一半(150U/d)，直至有卵泡成熟。目前，一般采用B型超声和监测血雌二醇浓度的方法来判断是否有卵泡成熟，卵泡直径达到17mm(B型超声测定)或血雌二醇升至1098 pmol/L(300pg/ml)以上为卵泡成熟的标志。有时虽无卵泡成熟但小卵泡较多，血雌二醇浓度仍可明显升高，因此，在判断卵泡是否成熟时卵泡直径较血雌二醇浓度更为可靠。
在肯定有卵泡成熟后，应立即肌内注射绒促性素(HCG) 1～2天，5000～10000U/d，以诱发排卵。如果有多个卵泡同时成熟或接近成熟的卵泡过多，则不应给予绒促性素(HCG)以诱发排卵。排卵后可注射尿促性素(HMG) 2000U 2～3次或绒促性素(HCG) 5000U 1次以维持黄体的功能，也可阴道内给予微粒化的孕酮200～300mg/d。
少数所谓“低反应者”需要较大量的促性腺激素制剂，对这些病人可联合应用GH，因为GH及其刺激产物IGF-I能增加卵巢对LH和FSH的反应。
上述治疗能使近90%的病人受孕(部分合并高雄激素血症的病人疗效较差)，但流产的发生率和胎儿的围生期死亡率较高。治疗的主要副作用为过度刺激综合征(hyperstimulation syndrome)和多胎妊娠。过度刺激综合征为卵巢受FSH过度刺激所致，在治疗过程中的发生率约4%，其主要表现有：体重增加(超过3kg)，腹痛，卵巢肿大、触痛。多胎妊娠的发生率20%～30%。
男性病人亦可用促性腺激素制剂治疗，一般先单用绒促性素(HCG) (1500～2500U/次，每周2～3次，历时4～6周)使病人的睾丸充分发育，待血睾酮达正常水平后加用尿促性素(HMG) (75～300U/次，每周3次)以促进精子的产生。绒促性素(HCG)和尿促性素(HMG)的剂量个体差异很大，应根据病人的具体情况调整剂量。绝大多数病人治疗后能获得正常的性功能和生育能力。
总之，绒促性素/尿促性素(HCG/HMG)治疗的效果是肯定的，且其对下丘脑性促性腺激素不足和垂体性促性腺激素不足具有同样的效果。有学者指出，recLH和recFSH较绒促性素(HCG)，尿促性素(HMG)更好，将来可能取代绒促性素(HCG)和尿促性素(HMG)。
③性激素治疗：
对于没有生育要求的病人，可不给予GnRH或促性腺激素制剂，而直接补给性激素以改善因性激素缺乏引起的症状。
男性病人的性激素治疗：睾酮为最重要的生理性雄激素，性腺功能减退者每天需睾酮5～10mg，但睾酮口服后绝大部分在肝脏代谢成无活性或活性很低的产物，故口服睾酮难以达到有效的血药浓度。其他天然雄激素亦是如此。目前，使用的雄激素制剂多为人工合成的睾酮衍生物，可分为3类：第1类为睾酮17α位烷化后的产物，如美雄酮(去氢甲睾酮)、甲睾酮等;第2类为睾酮酯类，即睾酮17β羟基酯化后的产物，主要有丙酸睾酮、醋酸西美诺龙(methenolone acetate)、十一酸睾酮等;第3类为睾酮A，B，C环修饰后的产物，如氟甲睾酮、19-去甲睾酮(19-nortestosterone)等。烷基化睾酮衍生物吸收快，在肝内降解慢，故能达到有效的血药浓度，但其烷基对肝细胞损害较大，故目前已很少使用。睾酮酯类为脂溶性，水解为睾酮后发挥作用。大多数睾酮酯类不能口服，但醋酸美雄酮(甲基雄烯醇酮)和十一酸睾酮可口服，前者经肠道淋巴系统直接体循环，后者因有甲基使肝脏对其灭活作用减弱故能维持有效血药浓度。环修饰睾酮衍生物作用强大，但也有损肝作用。目前，使用最多的为睾酮酯类。
长效睾酮酯类(如庚酸睾酮)可2～4周肌注1次，200～250mg/次;短效制剂如丙酸睾酮需每2～3天肌注1次，25～50mg/次。十一酸睾酮可口服，剂量为80～160mg/d，该药半衰期短，故每天药量应分2～3次口服。十一酸睾酮已有微粒化制剂，每天给药1次即可。睾酮酯类治疗可使病人维持第二性征和性功能。对于青春期前患者，也可使用雄激素以诱导青春期性发育，一般从12～14岁开始，起始剂量宜较小，以后缓慢加量。如选用睾酮酯类，可每月每平方米体表面积增加50～100mg。雄激素制剂只能诱导和维持第二性征，生精作用甚弱，故对青春期前患者宜给予GnRH或促性腺激素制剂，雄激素制剂可作为辅助药物。
睾酮贴片亦已问世，贴片里的睾酮可经皮吸收而避免肝脏的首过灭活。睾酮贴片提供的为生理性雄激素，副作用较少。
雄激素治疗常见的副作用有：体重增加、血红蛋白增高、痤疮、前列腺癌(老年男性)、钠潴留。雄激素制剂在外周可被转变成雌激素，故有些病人(特别是肝功能不佳者)在治疗过程中出现女性化症状，最常见的女性化症状为男性乳房发育。青春期前患者如雄激素剂量过大可致骨骺闭合过早，其成年身高将受影响。烷基化睾酮衍生物还可引起血脂异常(HDL-Ch降低，LDL-Ch升高)并损害肝功能，严重者可致紫癜性肝病(purpuric hepatis)。
女性病人的性激素治疗：没有生育要求的女性病人可仅给予性激素治疗，有生育要求者应以GnRH或绒促性素/尿促性素(HCG/HMG)治疗为主，但性激素治疗亦可作为辅助手段。病人的年龄对选择治疗模式很重要：对育龄妇女应予周期序贯治疗;对绝经后女性则可仅给予雌激素或雌、孕激素持续性联合应用。
单纯雌激素疗法：可有效地改善雌激素不足的症状如血管舒缩功能紊乱、失眠、紧张焦虑、记忆力下降、注意力不集中、萎缩性阴道炎、阴道黏膜萎缩性出血、性欲降低、性感缺失、性交困难等，并能预防骨质疏松、降低心血管疾病的危险性。但单用雌激素不能造成月经，对女性的心理健康不利，故50岁以下的妇女一般不采用此种治疗方法。
生理性雌激素制剂如雌二醇、雌三醇口服后大部分在肝脏灭活，故目前多采用其微粒化制剂或贴片。戊酸雌二醇及结合雌激素(conjugated estrogen)口服有效，其剂量分别为1～2mg/d，0.3～0.625mg/d。
周期序贯疗法：每月用雌激素25天，在用药的后10天加用孕激素，停药后出现子宫内膜出血，即所谓人工月经。常用的孕激素及其剂量如下：甲羟孕酮(安宫黄体酮) 5～10mg/d，二甲脱氢孕酮(medrogesto ne)5mg/d，脱氢逆孕酮(dydrogesterone)10～20mg/d，醋酸氯羟甲烯孕酮(cyprogesterone acetate，CPA)1mg/d，微粒化孕酮200～300mg/d，去氧孕烯(地索高诺酮)0.15mg/d，醋酸炔诺酮(nore thisterone acetate，NEPA)1mg/d，炔诺孕酮(norgestrel，NORG)0.15mg/d。
雌、孕激素持续性联合疗法：雌激素用量同上，孕激素为上述剂量的1/3～1/2，不停药，此法无子宫内膜出血。
雌激素可使子宫内膜癌和乳癌发病率增加;孕激素不增加乳癌发病率，而且可有效地对抗雌激素诱发子宫内膜癌的作用。研究表明，接受周期序贯疗法和雌、孕激素持续性联合疗法的病人子宫内膜癌的发病率并无增加，因此目前认为，只要病人有子宫就应同时给予孕激素。由于性激素补充治疗能有效地降低心血管疾病的发病率和死亡率，并可减少发生骨质疏松的机会，因此，从整体的角度来说，这种治疗对病人利大于弊。实际上，长期治疗可使病人的预期寿命增加2～3岁。更重要的是，治疗可大大提高病人的生活质量。
4.危象的治疗
(1)针对诱因的预防和治疗措施：
避免受寒、饥饿、外伤、感染。如因某种原因出现呕吐、腹泻、脱水，应立即给予相应处理。病人如需手术，应做好术前准备，麻醉时更应小心，药物剂量宜小，麻醉或术中出现问题应立即处理。有感染者，积极抗感染。
(2)纠正低血糖：
一般先静脉注射50%葡萄糖溶液40～60ml，继以10%葡萄糖溶液或5%葡萄糖生理盐水静脉滴注。应同时给予糖皮质激素，这也有助于纠正低血糖。由于病人体内升糖激素总是不足的，故即使血糖不低也应补充葡萄糖。
(3)补充糖皮质激素：
危象病人糖皮质激素的缺乏多很严重，故应积极补充。一般采用生理性制剂氢化可的松(皮质醇)，可在10% 葡萄糖溶液500ml中加入氢化可的松(皮质醇) 100mg静脉滴注，首日用量200～300mg。如为水中毒型宜先静脉推注氢化可的松25mg(溶于25%葡萄糖溶液40ml中)，继以上述剂量静脉滴注。如无感染等严重应激存在，且体温低，可减小用量，因为此类病人如氢化可的松用量过大可加重甲状腺激素的缺乏，从而使昏迷加重。
(4)补充血容量：
循环衰竭型垂体危象病人失液、失盐严重，应尽快补足血容量。可静脉滴注5%葡萄糖生理盐水，补液量及NaCl用量视失液、失盐程度及心功能而定。
(5)保暖：
低体温型垂体危象应加强保暖。此型多有较严重的甲状腺激素缺乏，宜补充甲状腺激素。碘塞罗宁(三碘甲腺原氨酸)作用快，为首选，每6小时静脉注射25μg;如无针剂，可每6小时口服20～30μg。不能口服者(如昏迷病人)则鼻饲给药。如无碘塞罗宁(T3)，T4或甲状腺粉(片)亦可。T4的用法为每6小时给25～75μg，甲状腺粉(片)的用法为每6小时给30～45mg。在补充甲状腺激素的同时应给予适量的氢化可的松，但其剂量不宜过大。
体温不低者，也可给予小量甲状腺激素。体温升高者一般不用甲状腺激素。
二、预后
腺垂体功能减退症病人在平时应采用激素替代治疗，病情可获得明显好转，配合中药治疗可改善病情，减少激素用量。在发生并发症或甚至昏迷时，应积极抢救。应争取早日病因治疗。
1.雌激素可使子宫内膜癌和乳癌发病率增加;孕激素不增加乳癌发病率，而且可有效地对抗雌激素诱发子宫内膜癌的作用
2.由于性激素补充治疗能有效地降低心血管疾病的发病率和死亡率，并可减少发生骨质疏松的机会，因此，从整体的角度来说，这种治疗对病人利大于弊。实际上，长期治疗可使病人的预期寿命增加2～3岁。更重要的是，治疗可大大提高病人的生活质量。
