腰硬性联合麻醉,临床上又称腰椎麻醉,主要是对腰部麻醉患者进行麻醉,腰硬联合麻醉的主要优点是能有效改善麻醉效果,但腰硬联合麻醉有一定的风险,还可能引起头痛的并发症,主要是穿刺针在腰部进针会导致颅压降低,从而引起头痛。因此,麻醉方式的选择一定要慎重。
用于下腹部、盆腔、肛门、会阴下下肢手术。腰麻能保证良好的镇痛、肌松作用,且起效快。持续硬膜外麻醉可提供长时间的手术麻醉和术后镇痛。两种麻醉方法可在一个穿刺点完成。
麻醉前准备
①手术前禁食、禁水6小时。
②室前肌注苯巴比妥钠的0.1克或安定10毫克。
③备有急救设备和药品。
运作方式
①体位:取侧卧位,头前屈枕,背靠手术台边缘,双手抱膝,
膝盖贴腹和胸壁。如果患肢不能屈曲,宜采用被动体位,健肢屈曲。
②腰3~4腰或腰2~3,最多2~3,最多不能超过腰3~3,以免损伤脊髓。两旁髂嵴最高点与脊柱交点的连线相当于腰3~4棘突或腰4棘突。
③先进行皮肤消毒,先到肩胛下角,下至尾椎,两侧至腋后线,然后检查腰穿针与针蕊是否相配。选定刺点棘突间隙点做局麻,用左手拇指或拇指、食指固定皮肤,右手拿腰穿针垂直皮肤进针,依次经皮肤、皮下组织、棘间韧带。当穿刺针头固定后,改手进针,第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔,第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔,抽去针蕊见清澈脑脊液流出。还可以采用侧入穿刺法,在棘突间隙点旁开1.5 cm处穿刺,穿刺针向中线倾斜与皮肤成75度角,对准棘突间孔方向进针,经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。本方法适用于老年人的韧带钙化,肥胖的棘突间隙不清楚,或直入法穿刺失败的患者。接着,准备好的局麻药慢慢注入,一般10~30秒注完后退针,用创可贴或敷料重新覆盖穿刺点,病人慢慢改平卧位。
④调整平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、剂量、浓度、容积、比重、注入速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲、患者腹内压增高等病理生理因素。本法根据体位调节、针刺皮肤试痛、观察运动神经麻痹的情况进行。比重较大时,病人头端越低,麻醉面越高。通常头低到15度以下,麻醉平面上升到所需高度时,头端平放,注药后15分钟用阻滞平面固定。
、意外和并发症的预防和处理
①低血压:主要是由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过高和心血管代偿功能差所致。治疗措施:加快输液速度,吸氧,麻黄素6 mg,10 mgiv,或2mg3mgiv多巴胺。并发心率减慢0.3 mg,0.5 mgiv。
②呼吸抑制:麻醉平面超过T4或更高,导致肋间肌麻痹,限制胸式呼吸。扁平大于C4可引起膈肌麻痹,限制腹式呼吸。治疗:面罩供氧,辅助呼吸,全脊麻患者应立即进行气管插管人工呼吸,同时支持循环。
③恶心呕吐:因循环、呼吸抑制而引起脑缺血缺氧或内脏迷走神经功能亢进。治疗:吸氧,纠正低血压。引起内脏牵拉反应应给予哌替啶25 mg,50 mgiv;或胃复安10 mg/氟哌利多2.5 mgIV,
④头痛:分低颅压、高颅压头痛。其一为脑脊液外漏,后者为化学药物刺激或感染所致。治疗:低颅压性头痛,绝对卧床,静脉补液,尽早进食及饮水。如有必要,可给予镇静、镇痛药,配合针炙、中药治疗,必要时采用自体血填充法。高颅压性头痛可给予相应的治疗,同时伴有白细胞增高、体温升高、颈项强直等脑膜刺激症状的患者应增加抗生素剂量。
⑤尿保存:由膀胱支配神经较晚恢复或术后疼痛所致。治疗:给予针炙、排尿,必要时进行导尿。
⑥局麻药毒性反应
1.禁止使用局麻药。
2.口罩吸氧,必要时插管控制呼吸,确保氧气供应。
3.应用安定、咪唑安定等苯二氮卓类药物,硫喷妥钠及肌肉松弛药控制惊厥。
4.对循环功能的支持,如升压药、抗心律失常等。
5.若呼吸、心跳停止,则按心、肺、脑复苏处理。
