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  慢性肺原性心脏病的临床表现:

  本病发展缓慢,临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外,主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。

  1)、肺、心功能代偿期(包括缓解期)

  此期主要是慢阻肺的表现。慢性咳嗽、咳痰、气急,活动后可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。体检可有明显肺气肿征,听诊多有呼吸音减弱,偶有干、湿性啰音,下肢轻微浮肿,下午明显,次晨消失。

  2)、肺、心功能失代偿期(包括急性加重期)

  本期临床主要表现以呼吸衰竭为主,急性呼吸道感染为常见诱因;有或无心力衰竭,以右心衰竭为主,也可出现心律失常。

  慢性肺原性心脏病的诊断:

  患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变,因而引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现,如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳、下肢浮肿及静脉高压等,血液检查:红细胞计数和血红蛋白常增高;动脉血氧饱和度常低于正常,二氧化碳分压高于正常,呼吸衰竭时更为显著。合并呼吸道感染时,白细胞计数亦可增高。肺部X线表现随病因而异,肺气肿最常见。心电图检查 ,可出现"肺型P波"。并参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查,可以作出诊断。

  1.与冠心病鉴别 冠心病与肺心病均多见于中年以上者,均可出现心脏扩大,心律失常及心力衰竭,两者心脏杂音不明显,肺心病心电图有类似心肌梗死图形,造成诊断的困难。鉴别要点:①肺心病患者多有慢性支气管炎、肺气肿的病史和体征,而无典型心绞痛或心肌梗死表现;②肺心病心电图ST-T波改变多不明显,类似心肌梗死图形多发生于肺心病急性发作期,随病情好转这些图形可消失,肺心病也可出现多种心律失常,多在诱因解除后较为正常,即短暂而易变性是其特点。冠心病常有心房颤动及各种传导阻滞,与肺心病相比较恒定而持久。

  肺心病伴发冠心病诊断较难,且常漏诊,国外报道肺心病伴冠心病误诊率达8%~38%,漏诊12%~26%。因两者合并存在时症状互相掩盖,故不能套用肺心病或冠心病的诊断标准,应结合临床综合诊断,以下几点支持肺心病伴冠心病的诊断:

  (1)因长期缺氧及肺气肿存在:典型心绞痛症状少,如有心前区不适、胸闷加重,服用硝酸甘油3~5min缓解者。

  (2)主动脉瓣第二音大于肺动脉瓣第二音:心尖2/6级以上易变性收缩期杂音,提示乳头肌功能不良。

  (3)X线示左右室均增大:主动脉弓迂曲、延长、钙化、心脏增大,外形呈主动脉型、主动脉-二尖瓣型及左室大为主的普大型。

  (4)心电图改变:心肌梗死图形能排除酷似心肌梗死者,完全性左束支传导阻滞,左前半阻滞和(或)双束支传导阻滞者,左心室肥厚或劳损而能除外高血压者,二至三度房室传导阻滞者,电轴重度左偏(<-300°)而能除外高血压者。

  (5)超声心动图示左室后壁运动幅度下降:左室舒缩末期内径差<10mm。

  2.与风心病鉴别风心病二尖瓣狭窄可引起肺动脉高压,右心受累,心力衰竭时心肌收缩无力不易听到典型杂音,易与肺心病混淆。肺心病三尖瓣相对关闭不全,心脏顺钟向转位,在原二尖瓣区可闻2/6~3/6级吹风性杂音,肺动脉瓣关闭不全在肺动脉瓣区有吹风样舒张期杂音,右室肥大及肺动脉高压易误为风心病。鉴别要点:

  (1)肺心病多在中年以上发病,而风心病青少年多见。

  (2)肺心病有多年呼吸道疾病史,呼吸功能降低,常在呼吸衰竭基础上出现心力衰竭;风心病常有风湿病史,风湿活动及劳累常是心力衰竭诱因。

  (3)心力衰竭后肺心病杂音增强,而风心病可减弱。

  (4)肺心病常表现右心衰竭,风心病常表现左心衰竭。

  (5)X线改变:肺心病以右室大为主,风心病以左房大为主呈二尖瓣型心改变。

  (6)血气分析:肺心病常有PaO2下降或PaCO2升高,风心病可正常。

  (7)心电图:肺心病有肺性P波及右室肥大,而风心病有二尖瓣P波。

  3.与缩窄性心包炎鉴别 缩窄性心包炎起病隐匿,临床表现有心悸、气短、发绀、颈静脉怒张、肝大、腹水、心电图低电压与肺心病相似,但无慢性支气管炎史,脉压变小,X线心腰变直,心搏弱或消失,可见心包钙化,而无肺气肿及肺动脉高压,可与肺心病鉴别。

  4.与原发性心肌病鉴别 原发性心肌病心脏扩大、心音弱、房室瓣相对关闭不全所致的杂音及右心衰竭引起的肝大、腹水、下肢水肿与肺心病相似。肺心病有慢性呼吸道感染史及肺气肿体征,X线有肺动脉高压改变,心电图有电轴右偏及顺钟向转位,而心肌病以心肌广泛损害为特征,超声心动图表现“大心室、小开口”,血气改变不明显,可能有轻度低氧血症。

  1.由于绝大多数慢性肺心病是慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性支气管炎、支气管哮喘并发肺气肿的后果,因此积极防治这些疾病是避免慢性肺心病发生的根本措施。

  2.讲究卫生、戒烟和增强体质,提高全身抵抗力,减少感冒和各种呼吸道疾病的发生。呼吸道感染是慢性肺心病患者发生呼吸衰竭的常见诱因,应积极予以治疗。

  3.对已发生慢性肺心病的患者,应针对缓解期和急性期分别加以处理。缓解期治疗是防止慢性肺心病发展的关键,可采用:①冷水擦身、膈式呼吸、缩唇呼气以改善肺通气等耐寒及康复锻炼;②镇咳、祛痰、平喘和预防感染等对症处理;③提高机体免疫力的药物如核酸酪素、气管炎菌苗、免疫核糖核酸等;④中医中药治疗:扶正固本、活血化瘀,以提高机体抵抗力,改善肺循环功能。

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