足三关节融合术

足三关节融合术术前准备

1
足畸形的发生和发展与肌肉瘫痪、肌力不平衡、软组织挛缩、骨畸形等有密切关系。解除软组织挛缩能减少骨质的切除，有利于畸形的矫正和巩固，故应在术前先松解软组织挛缩畸形(如跟腱、跖筋膜、关节囊等的挛缩)，或在术中同时进行(跟腱挛缩手术不宜同时进行，见图55-5)。对肌不平衡者，如果任其存在而不予纠正，虽作三关节融合，畸形仍可再发(如胫前肌瘫痪，术后仍可再发足的跖屈、外翻、外展畸形)，也应在术中同时或术后施行辅助性的肌腱转移手术。因此，在术前不但要对骨的畸形，还要对肌力、局部软组织、步态和邻近关节功能等情况详细检查与研究，而后才能订出完善的手术计划。
2
长期足的畸形会引起邻近骨与关节的继发性畸形(如膝内、外翻及胫骨旋转性畸形)。这些畸形，最好在术前先予以矫正，才能使足畸形得到正确的矫正;如不能在术前矫正，也应安排在术后短期内进行，不然会影响三关节融合术的效果。
3
在踝关节不稳定时不适宜作单纯的三关节融合术，须加行踝关节融合，否则术后会再发畸形。
4
术前摄足部正、侧位x线片，描出图纸，根据功能位的要求剪叠，可检验手术设计，也便于正确设计骨的切除范围、切除部位与楔形切骨的角度，以及选择手术的方式。
5
术前用温水泡足3日，清洁皮肤，并使皮肤变软，以利手术。

足三关节融合术手术过程

1
体位　侧卧位，健肢在下屈曲，病肢伸直，足下垫沙袋。
2
切口、显露　全部手术在止血带下进行。用外踝弧形切口，前端起自舟骨前面，后端绕过外踝后缘(见距下关节外侧显露途径)[图1⑴]。显露中要注意少作皮下分离，应作同深层组织分离后整层拉开，以保证血运。骨膜下剥离附着在距骨外侧面的伸趾短肌时，应注意保持肌肉的完整，不要损伤来自内侧的神经、血管供应支，以便覆盖骨面与填充死腔。向远端翻过该肌，即可显露三关节[图1⑵]。
3
切除关节面　如病足无畸形，只需用骨刀切除3个关节的软骨面，使之密切对合即可。一般先切除跟距关节面，其后部显露比较困难，容易有软骨面的遗漏而影响愈合。为了防止遗漏，宜先切断距跟骨间韧带，再切除跟距后关节的距骨前缘突出部分[图1⑵]，而后将跟骨内翻，即可充分显露后关节。在直视下切除全部跟距关节软骨面[图1⑶]。在切除该关节的内侧时，要小心防止骨刀损伤胫后神经血管束、屈趾长肌腱或甚至穿透皮肤。继之切除跟骰关节面和距舟关节面。距舟关节面呈杵臼形，其内侧面弧形转向后方，较难显露;应使前足尽量内收，并使用弯圆凿顺关节面切除。位于此关节前面的伸趾肌腱及足背血管、神经应轻轻拉开，妥善保护。
4
楔形切骨、矫正畸形　如病足已有骨质畸形，应按术前设计作楔形切骨。先将周围软组织分开保护，然后用与骨宽度相称的扁宽骨刀凿除。凿除骨质的多少应依据畸形的特点而有所不同，原则是畸形突起面多切，楔形的顶角应指向凹面，以能矫正畸形为度。凿下的骨质应保留备作植骨填充用。现将各种足畸形的切骨原则分述如下：
5
足内、外翻畸形：用跟距关节的侧向楔形切骨为主来矫正畸形。内翻足楔形切骨的基底向外侧，外翻时向内侧[图1⑷]。
6
前足内收、外展畸形：主要以距舟、跟骰关节的侧向楔形切骨矫正畸形。外展畸形者楔形切骨的基底向内侧，内收时向外侧[图1⑸]。
7
跖屈与仰趾高弓畸形：主要用距舟、跟骰关节的背跖向楔形切骨，配以跟距关节的前后向楔形切骨来矫正畸形[图1⑹]。严重的跖屈足及瘫痪性跖屈足畸形应采用lambrinudi手术，也是应用上述方案的原则。即在踝极度跖屈下切除大部分距骨为主的三关节融合，距骨前部嵌入舟骨下部的槽中[图1⑺]，使足再无跖屈活动，但仍可具有少量的背屈活动。
8
肌腱转移及植骨　如有肌力不平衡，应同时进行肌腱转移术。在切骨前将须转移的肌腱完全准备好，待切骨畸形矫正后即转移至预定骨的骨内(见肌腱手术)。
9
缝合　畸形矫正后，由专人保持足于功能位置，检查骨切面是否对合良好，有无软组织夹入骨间。如骨对合面有缝隙，应利用切除的松骨质充填。对合面可利用u形钉内固定，记忆合金钉有一定的加压作用更好。最后将伸趾短肌及软组织填入跗骨窦，以消灭死腔，即可逐层缝合。
10
外固定　术后用长腿石膏靴外固定，要很好塑形，以保持矫正后的位置，直至石膏干硬为止，然后在背面或两侧切开。如术后发生水肿影响血运时，可及时松解，以改善血运。

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