断肢（指）再植术

注意事项

　　[断肢(指)的分类]

　　断肢是指四肢大肢体的创伤性离断。断指是指掌指关节以远的手指离断。它们分为两类：

　　1.完全离断　伤肢(指)的远侧部分完全离体，无任何组织相连，或只有少量组织相连，而这些组织清创时必须切除者。

　　2.不完全离断　伤肢的断面有骨折或脱位，相连的软组织少于该断面总量的1/4，主要血管断裂或栓塞;或伤指断面只有肌腱相连，残留的皮肤不超过周径的1/8，其余血管组织完全断裂，而伤肢(指)远侧部分无血液循环或严重缺血，不缝接血管将引起肢体(手指)坏死者。

　　[应用解剖]

　　1.肢体　术者应熟悉四肢的局部解剖，特别是血管、神经的走行，这是断肢再植成功的条件之一。由于四肢解剖的内容太多，难以全面叙述。现将四肢不同断面的解剖关系图示如后[图1 ⑴～⑿]。

　　2.手指

　　⑴皮肤和骨骼：拇指有2块指骨，即远侧和近侧指骨;其余4指各有3块指骨，即远侧、中间和近侧指骨。骨骼周围除肌腱外，仅有皮肤包裹。手指背侧皮肤薄，皮下脂肪组织少，具有弹性，活动度大，对手指肿胀有一定的缓冲余地。因此，断肢再植时常选指背浅静脉作缝合。手指掌侧皮肤厚，皮肤与骨骼之间有多数纤维组织相连，称为骨皮韧带。骨皮韧带之间充满脂肪组织，故掌侧皮肤缺乏弹性，活动度极小，稍有肿胀即可压迫穿行其间的指动脉，引起再植手指的血运障碍[图2]。

　　手指掌侧皮肤有3条横纹，即近侧，中间及远侧指横纹。除中间指横纹相当于近侧指间关节外，其余2条指横纹不在关节部位[图3]。了解指横纹与指骨的关节以后，临床上可以利用指横纹来判断断指的部位。

　　⑵肌肉和肌腱：手指没有肌肉组织，来自前臂和手掌的肌肉至手指都已成为肌腱。依其功能主要分为2组：掌侧为屈指肌腱，背侧为伸指肌腱。伸指肌腱在近侧指骨背侧形成强有力的指背腱膜，并分为3部分：中央腱条止于中间指骨基底部，两侧腱条承受蚓状肌及部分骨间肌以后，止于远侧指骨的基底，骨间肌的其余部分止于近指指骨的基底[图4]。

　　掌侧的屈指肌腱位于坚韧的腱鞘内，分为屈指浅肌腱和屈指深肌腱。在近侧指骨基底部，屈指浅肌腱分为两股，止于中间指骨的两侧;屈指深肌腱则通过屈指浅肌腱之间，止于远侧指骨的基底[图5]。

　　⑶血管和神经：手指的动脉主要来自掌浅弓发出的4个分支，即指总动脉。在指蹼上1cm左右，指总动脉分为两支指固有动脉，供应手指掌面。由桡动脉分出的拇指主要动脉及示指桡侧掌动脉，供应拇指的掌面及示指的桡侧掌面[图6]。手指背侧的血运由指背动脉供应，但多较细小，且与指掌动脉互相吻合，临床意义不大。断指再植时主要缝合指掌动脉。

　　手指的每一动脉均有2条伴行静脉，但甚细小，缝合困难。手指的浅静脉有背侧和掌侧浅静脉，分别位于手指掌侧和背侧皮下。一般掌侧浅静脉多较细小，且位于骨皮韧带之间，分离与缝合均较困难。背侧浅静脉较粗大，位于背侧皮下，易于分离和缝合。因此，断指再植多缝合背侧浅静脉，以回流血液。指背浅静脉愈近掌部愈粗大，走向也有一定规律性。在近节指骨有2～3支浅静脉，位于指背的桡侧和尺侧[图7]。指背浅静脉愈近末梢愈细小，呈网状，且无一定的规律性。

　　桡侧三个半手指由正中神经分布，尺侧一个半手指由尺神经分布[图6]。指神经与指动脉伴行，动脉位于指屈肌腱鞘的两侧，指神经位于指动脉的掌面[图8]。

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