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腹会阴直肠癌联合切除术

注意事项

　　1.腹部手术组术者宜站在病人左侧，以利盆腔内操作，但在结扎切断肠系膜下血管和浆乙状结肠造瘘肠壁或系膜与侧腹壁缝合固定时，宜在病人右侧操作。

　　2.切开乙状结肠系膜根部时，应注意多保留后腹膜，以免腹部手术结束时，无法拉拢、缝合。如果后腹膜不能对拢时，可将其两侧边缘向侧面分离，也可将膀胱底部的腹膜稍作分离，务必使盆腔底部腹膜完整缝合，并将肠系膜下动脉根部覆盖缝合，其余部分可任其敞开不缝。

　　3.切开乙状结肠系膜根部的后腹膜后，应及早显露输尿管，下端直达膀胱，并绕过纱布条，以备术中牵引检查，避免受到损伤。但显露时应注意保护其血液供应，避免与后腹壁分离。如癌肿已侵入直肠侧韧带，分离时应注意保护输尿管;可在手术开始前作输尿管插管，以助术中辨认。一般在结扎、切断肠系膜下动脉，分离、切断直肠侧韧带和缝合后腹膜时，容易损伤输尿管，应特别注意。

　　4.结扎、切断肠系膜下动脉时，如肠系膜肥厚，辨认不清血管，可用灯光透照，以便了解各血管分支，准确选择动脉切断部位。如果边缘动脉不能看清，或病人年老，有动脉硬化，或全身情况很差，或对已有孤立的远距离转移的病人作手术切除时，最好不在肠系膜下动脉根部结扎，改在结肠左动脉分出处以下结扎，较为安全。

　　5.手指分离直肠后壁时，应在直肠固有筋膜与盆筋膜壁层之间的疏松间隙着手，遇有紧密粘连时，不应强行分离，而应先从较易分离的间隙着手，最后剩下中间较紧密的条索，改用剪刀剪断，以免撕破盆筋膜壁层及其深面的骶前静脉丛，引起难以控制的出血。万一分破出血，应即先用纱布垫压迫止血，吸尽积血后迅速将出血点缝扎。

　　6.钳夹、切断直肠侧韧带应靠近盆腔侧壁，并应注意尽量少损伤位于侧韧带上方、附于盆筋膜壁层的骨盆神经丛，以免造成长期尿潴留和阳萎。如侧韧带内已有转移，就不应钳夹，应先结扎同侧髂内动脉后，在靠近盆腔侧壁处切断。

　　7.将乙状结肠近端提出腹壁造瘘作侧腹壁固定缝合时，应注意腹腔内的肠段长短合适，不致因太短而回缩，或因太长而外翻，并应注意不要将肠管扭转，以免造成梗阻和绞窄。如发现肠段末端缺血时，应将降结肠再分离一段后，提出腹外，并切除缺血部分，使造瘘口有良好的血运。

　　8.会阴部切开后，应尽量切除坐骨直肠间隙的脂肪，但必须避免损伤外侧壁的阴部内神经，以免引起尿失禁。

　　9.在骶尾部向上分离直肠后侧时，应在肛管、直肠交接处切开骶前筋膜，进入骶前筋膜与直肠固有筋膜间的直肠后间隙。不应将骶骨骨膜向上剥离，以免进入与骨膜紧密附着的骶前筋膜后侧，损伤骶部副交感神经，引起尿潴留和阳萎。

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